Αιφνίδιος Κοιλιακός Πόνος & Επείγουσα Χειρουργική

Ο οξύς κοιλιακός πόνος σπάνια εμφανίζεται σε βολική στιγμή. Τείνει να επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια της νύχτας ή στη μέση ενός οικογενειακού γεύματος, και πολλοί άνθρωποι εύλογα περιμένουν να δουν αν θα υποχωρήσει από μόνος του. Μερικές φορές υποχωρεί. Όταν όμως δεν υποχωρεί, το πραγματικό ερώτημα είναι πόσο γρήγορα ένας έμπειρος γιατρός μπορεί να αξιολογήσει το πρόβλημα και, εάν απαιτείται επέμβαση, να τη διενεργήσει με ασφάλεια.

Ο Δρ Γεώργιος Μαρκίδης, Ειδικός Γενικός Χειρουργός & Χειρουργός Εντέρου-Ορθού με έδρα τον Στρόβολο στη Λευκωσία, αντιμετωπίζει οξέα κοιλιακά προβλήματα που απλά δεν μπορούν να περιμένουν. Η επείγουσα χειρουργική περιλαμβάνει την άμεση χειρουργική θεραπεία για ένα πρόβλημα που απειλεί τη ζωή, ένα όργανο ή τη μακροπρόθεσμη υγεία, συνήθως μέσα σε λίγες ώρες από την αναγνώρισή του και όχι σε εβδομάδες. Αυτός ο ορισμός ακούγεται τακτοποιημένος στο χαρτί. Στην πραγματικότητα, η απόφαση για το ποιος χρειάζεται χειρουργείο απόψε και ποιος μπορεί με ασφάλεια να τεθεί υπό παρακολούθηση είναι μία από τις πιο δύσκολες ιατρικές κρίσεις, και ο Δρ Μαρκίδης υποστηρίζει εδώ και καιρό ότι το να γνωρίζεις πότε να μην χειρουργήσεις έχει τόσο μεγάλη σημασία όσο και το να χειρουργείς καλά.

Τι Θεωρείται Οξύ Κοιλιακό Επείγον Περιστατικό και Πώς Αντιμετωπίζεται;

Τα περισσότερα χειρουργικά επείγοντα περιστατικά της κοιλίας εμπίπτουν σε τρεις κύριες κατηγορίες, αν και στην πράξη αλληλοκαλύπτονται περισσότερο από όσο παραδέχεται οποιοδήποτε ιατρικό βιβλίο:

1. Φλεγμονή και λοίμωξη: Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι το κλασικό παράδειγμα, με εκτιμώμενο δια βίου κίνδυνο 8,6% για τους άνδρες και 6,7% για τις γυναίκες (BMC Gastroenterology). Τα αποστήματα και η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης ανήκουν επίσης σε αυτή την ομάδα.
2. Απόφραξη: Ο ουλώδης ιστός, μια εγκλωβισμένη κήλη ή, περιστασιακά, ένας όγκος μπορούν να αποφράξουν το έντερο. Οι μετεγχειρητικές συμφύσεις προκαλούν περίπου το 60% των αποφράξεων του λεπτού εντέρου, και μεταξύ 20% και 30% αυτών των ασθενών χρειάζονται τελικά επέμβαση, ενώ οι υπόλοιποι αντιμετωπίζονται συντηρητικά χωρίς χειρουργείο (κατευθυντήριες οδηγίες WSES Bologna). Περισσότερες λεπτομέρειες υπάρχουν στη σελίδα για την απόφραξη εντέρου.
3. Διάτρηση ή αιμορραγία: Ένα ραγέν έλκος ή ένα διατρηθέν εκκόλπωμα μπορεί να διασκορπίσει το περιεχόμενο του εντέρου μέσα στην κοιλιά, προκαλώντας περιτονίτιδα. Αυτό είναι σοβαρό: συνδυασμένα διεθνή δεδομένα δείχνουν θνητότητα 30 ημερών της τάξης του 23,5% μετά από διάτρηση πεπτικού έλκους (κατευθυντήριες οδηγίες WSES 2020).

Προειδοποιητικά σημάδια που αξίζει να λάβετε σοβαρά υπόψη

Είναι απλή δυσπεψία ή κάτι περισσότερο; Κανείς δεν μπορεί να είναι تماماً σίγουρος από το σπίτι, αλλά τα ακόλουθα χαρακτηριστικά δικαιολογούν άμεση ιατρική προσοχή:

• Πόνος που επιδεινώνεται σταθερά ή μετακινείται και εγκαθίσταται σε ένα σημείο (συχνά χαμηλά δεξιά)

• Κοιλιά που αισθάνεστε σκληρή ή πονάει οξέα στο άγγιγμα ή στον βήχα

• Επανειλημμένοι έμετοι, ιδιαίτερα παράλληλα με αδυναμία αποβολής αερίων ή κοπράνων

• Πυρετός σε συνδυασμό με κοιλιακή δυσφορία

• Μια διογκωμένη κήλη που γίνεται σκληρή, επώδυνη και δεν ανατάσσεται (δεν πιέζεται προς τα μέσα)

Όποιος αισθάνεται τάση λιποθυμίας, σύγχυση ή παρατηρεί ταχυκαρδία μαζί με αυτά τα συμπτώματα θα πρέπει να καλέσει το 112 για επείγουσες υπηρεσίες αντί να οδηγήσει ο ίδιος. Επίσης, βοηθά η διακοπή λήψης φαγητού και νερού μέχρι να εξεταστεί από γιατρό, σε περίπτωση που κριθεί απαραίτητη η χορήγηση αναισθησίας.

Η ηλικία αλλάζει επίσης την εικόνα. Οι ηλικιωμένοι συχνά παρουσιάζουν πιο ασαφή συμπτώματα, όπως ήπια σύγχυση ή απλά αδιαθεσία, παρά έντονο πόνο, και τείνουν να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο τόσο από τη νόσο όσο και από την αναισθησία. Οι οικογένειες που παρατηρούν μια αιφνίδια επιδείνωση σε έναν ηλικιωμένο συγγενή με κοιλιακή δυσφορία θα πρέπει, εύλογα, να κλίνουν προς την αναζήτηση βοήθειας νωρίτερα παρά αργότερα.

Δεν ξεκινά κάθε επείγον περιστατικό από το έντερο. Μια χρόνια βουβωνοκήλη ή κήλη των κοιλιακών τοιχωμάτων μπορεί ξαφνικά να παγιδεύσει ένα τμήμα εντέρου και να διακόψει την παροχή αίματος, γεγονός που μετατρέπεται σε πραγματικό αγώνα δρόμου με τον χρόνο. Παρόμοια, οι χολόλιθοι μπορούν να παραμείνουν αθόρυβοι για μεγάλο χρονικό διάστημα πριν αποφράξουν την έξοδο της χοληδόχου κύστης και προκαλέσουν έντονο, συνεχόμενο πόνο κάτω από τα δεξιά πλευρά. Και στις δύο περιπτώσεις, μια προγραμματισμένη επέμβαση που γίνεται νωρίς είναι συνήθως απλούστερη από μια επεμβατική διάσωση που γίνεται καθυστερημένα, επομένως τα άτομα με γνωστή κήλη ή ενοχλητικούς χολόλιθους είναι σοφό να μην αναβάλλουν επ’ αόριστον μια τακτική αξιολόγηση.

Πώς λειτουργεί η επείγουσα διαδικασία στην Κύπρο

Τόσο τα δημόσια νοσοκομεία όσο και αρκετοί ιδιωτικοί φορείς σε όλο το νησί διαθέτουν τμήματα επειγόντων περιστατικών. Κατά την άφιξη, ο ασθενής περνά από διαλογή (triage) και το προσωπικό επειγόντων περιστατικών τον σταθεροποιεί, αποφασίζοντας στη συνέχεια αν απαιτείται χειρουργική εκτίμηση. Σε ένα πολυσύχναστο γενικό νοσοκομείο, το τμήμα επειγόντων βλέπει τα πάντα, από τροχαία ατυχήματα μέχρι πόνο στο στήθος, επομένως τα επείγοντα κοιλιακά περιστατικά αποτελούν μόνο μία πτυχή μεταξύ πολλών. Η μείζων χειρουργική τραύματος μετά από σοβαρά ατυχήματα αντιμετωπίζεται συνήθως από ειδικές νοσοκομειακές ομάδες· οι καταστάσεις που περιγράφονται εδώ είναι μη τραυματικές και επηρεάζουν τη σκωληκοειδή απόφυση, το έντερο, τη χοληδόχο κύστη και το κοιλιακό τοίχωμα.

Η καλή επείγουσα φροντίδα, αν και μπορεί να ακούγεται παραδόξως αντίθετο, δεν αφορά μόνο την ταχύτητα. Ο καταλληλότερος χρόνος, η ιατρική κρίση και η επιλογή της λιγότερο επεμβατικής επέμβασης που θα επιλύσει το πρόβλημα έχουν εξίσου μεγάλη σημασία, και σε αυτή την ισορροπία είναι που φαίνεται η εμπειρία. Η βιαστική εισαγωγή ενός ευάλωτου ασθενούς σε μια μεγάλη ανοικτή επέμβαση χωρίς προηγούμενη αναζωογόνηση/σταθεροποίηση μπορεί να προκαλέσει μεγαλύτερη βλάβη από λίγες ώρες προσεκτικής προετοιμασίας.

Επεμβάσεις που χρησιμοποιούνται για οξείες κοιλιακές παθήσεις

Κάθε μία από τις παρακάτω επεμβάσεις διαθέτει ήδη τη δική της σελίδα στον ιστότοπο, εξηγώντας την ανάρρωση και τους κινδύνους σε μεγαλύτερο βάθος:

• Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή για φλεγμαίνουσα ή διατραπείσα σκωληκοειδή απόφυση
• Λύση συμφύσεων (Adhesiolysis), διατομή των ουλωδών ταινιών που αποφράσσουν το έντερο
• Αποκατάσταση διατρηθέντος έλκους με χρήση επιπλοϊκού μοσχεύματος (patch) και σχολαστική πλύση της κοιλίας
• Παροχέτευση αποστήματος για συλλογές πύου κάτω από το δέρμα ή κοντά στον πρωκτό
• Λαπαροτομία, η ανοικτή επέμβαση που επιφυλάσσεται για ασθενείς που είναι πολύ βαριά άρρωστοι για λαπαροσκοπικές τεχνικές ή όπου η πρόσβαση είναι διαφορετικά αδύνατη

Γιατί να προτιμώνται οι μικρές τομές όταν ο χρόνος πιέζει; Μια ανασκόπηση Cochrane τυχαιοποιημένων δοκιμών διαπίστωσε ότι, στους ενήλικες, η λαπαροσκοπική αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης οδήγησε σε λιγότερο πόνο, λιγότερες λοιμώξεις τραύματος, μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και ταχύτερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες σε σύγκριση με τη συμβατική προσπέλαση (Cochrane). Οι ανοικτές επεμβάσεις εξακολουθούν φυσικά να έχουν τη θέση τους. Σε όλη την Αγγλία και την Ουαλία, περίπου 32.000 άνθρωποι υποβάλλονται σε επείγουσα λαπαροτομία ετησίως (δεδομένα ελέγχου HQIP), γεγονός που δίνει μια αίσθηση του πόσο συνηθισμένες, αλλά και πόσο σοβαρές, είναι αυτές οι επεμβάσεις.

Πού εντάσσονται τα επείγοντα περιστατικά στο ευρύτερο φάσμα της χειρουργικής

Τα επείγοντα περιστατικά σπάνια υπάρχουν μεμονωμένα. Ένα αποφραγμένο έντερο, για παράδειγμα, αποδεικνύεται μερικές φορές ότι είναι το πρώτο σημάδι καρκίνου του παχέος εντέρου, και το πλάνο μετά την άμεση κρίση εξαρτάται στη συνέχεια από την εξειδικευμένη ογκολογική εμπειρία. Ο Δρ Μαρκίδης οργανώνει την ιατρική του αφοσίωση γύρω από τέσσερις τομείς:

• Χειρουργική Ογκολογία: Εξειδικευμένη εξατομικευμένη θεραπεία για τον καρκίνο, συμπεριλαμβανομένων σύνθετων επεμβάσεων όγκων όπως CME, TME και πυελική εξεντέρωση.
• Χειρουργική Εντέρου-Ορθού: Εξειδικευμένη χειρουργική φροντίδα για το εντερικό σύστημα.
• Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική: Προηγμένες χειρουργικές τεχνικές που προσφέρουν βελτιωμένα αποτελέσματα για τους ασθενείς.
• Γενική Χειρουργική: Αποκατάσταση βουβωνοκήλης και κοιλιοκήλης, καθώς και αφαίρεση χοληδόχου κύστης για χολόλιθους.

Οι αναγνώστες που επιθυμούν μια ευρύτερη επισκόπηση των διαθέσιμων υπηρεσιών μπορούν να περιηγηθούν στον οδηγό παθήσεων ή στον πλήρη κατάλογο θεραπειών και επεμβάσεων.

Η εμπειρία μετράει όταν το διακύβευμα είναι τόσο υψηλό. Έχοντας διοριστεί ως μόνιμος Διευθυντής Χειρουργός Εντέρου-Ορθού (Consultant Colorectal Surgeon) στο Royal Blackburn Teaching Hospital το 2016, ο Δρ Μαρκίδης διαχειρίστηκε χιλιάδες επείγοντα και τακτικά περιστατικά εκεί πριν μεταφέρει την δραστηριότητά του στην Κύπρο το 2018, όπου έκτοτε έχει πραγματοποιήσει χιλιάδες επιπλέον επεμβάσεις. Αυτό αθροίζει μια δεκαετία διευθυντικής εμπειρίας στο Ηνωμένο Βασίλειο και την Κύπρο. Πραγματοποιεί πάνω από 100 μείζονες ογκολογικές επεμβάσεις εντέρου-ορθού ετησίως με ποσοστό επιτυχίας λαπαροσκόπησης άνω του 95%, και είναι εκπαιδευμένος να εκτελεί χειρουργικές επεμβάσεις τόσο με λαπαροσκοπικές όσο και με ανοικτές μεθόδους, κάτι που, σε μια κατάσταση εκτάκτου ανάγκης, είναι αναμφισβήτητα ο πιο χρήσιμος συνδυασμός από όλους.

Συχνές Ερωτήσεις Σχετικά με την Επείγουσα Χειρουργική Κοιλίας

Μια επείγουσα επέμβαση στο έντερο σημαίνει πάντα στομία;

Περιστασιακά, ναι. Όταν το έντερο έχει υποστεί διάτρηση ή σοβαρή μόλυνση/επιμόλυνση, ή ο ασθενής είναι πολύ επιβαρυμένος, η συρραφή των δύο άκρων του εντέρου ενέχει υψηλότερο κίνδυνο διαφυγής. Σε αυτή την περίπτωση, η χειρουργική ομάδα μπορεί να φέρει το ένα άκρο στο κοιλιακό τοίχωμα ως στομία, συνήθως μέσω μιας επέμβασης Hartmann. Πολλές από αυτές τις στομίες είναι προσωρινές, και μια προγραμματισμένη αποκατάσταση/σύνδεση μπορεί να πραγματοποιηθεί μόλις ο ασθενής αναρρώσει πλήρως, συχνά αρκετούς μήνες αργότερα. Η πιθανότητα αυτή συζητείται εκ των προτέρων όποτε το επιτρέπουν οι συνθήκες.

Πώς μοιάζει η ανάρρωση όταν ο ασθενής επιστρέψει στο σπίτι;

Η απάντηση ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την επέμβαση που πραγματοποιήθηκε. Μετά από μια λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή, οι περισσότεροι άνθρωποι αισθάνονται σχεδόν φυσιολογικά μέσα σε περίπου δύο εβδομάδες, ενώ μια λαπαροτομία μπορεί να απαιτήσει αρκετές εβδομάδες πριν επανέλθει η ενέργεια και η όρεξη. Η άρση βαρών και η έντονη σωματική άσκηση θα πρέπει να αποφεύγονται για τουλάχιστον έξι εβδομάδες ώστε να μειωθεί η πιθανότητα σχηματισμού κήλης στο τραύμα. Ο αυξανόμενος πυρετός, η εξέλιξη της ερυθρότητας, ο επιδεινούμενος πόνος ή ο επιμένων έμετος μετά το εξιτήριο αποτελούν λόγους για να αναζητήσετε άμεσα βοήθεια αντί να περιμένετε το προγραμματισμένο ραντεβού επανεξέτασης.

Ανησυχείτε για κοιλιακό πόνο που δεν υποχωρεί;

Εάν η κατάσταση φαίνεται επικίνδυνη για τη ζωή, καλέστε αμέσως το 112. Για επείγουσα χειρουργική συμβουλή, μια δεύτερη γνώμη μετά από επείγουσα εισαγωγή ή υποστήριξη μόλις επιστρέψετε στο σπίτι, επικοινωνήστε με την ομάδα του Δρ Μαρκίδη στο +357 22 282008 ή μέσω της φόρμας online ραντεβού. Η ομάδα θα εξετάσει κάθε περιστατικό όσο το δυνατόν πιο άμεσα επιτρέπουν οι συνθήκες.