Λαπαροσκοπική χειρουργική του παχέος εντέρου

Υπάρχουν διάφορα είδη χειρουργικών επεμβάσεων που μπορούν να γίνουν προκειμένου να αφαιρεθεί ένα πάσχον τμήμα του παχέος εντέρου.

Κεντρική μεσοκολική εκτομή (CME) για τον καρκίνο του

παχέος εντέρου & Ολική μεσοορθική αφαίρεση (TME)

για τον καρκίνο του ορθού

H βασική ογκολογική αρχή που ακολουθείται κατά τη χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου συνίσταται σε αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος παχέος εντέρου ή ορθού μαζί με τον αρχέγονο λιπώδη ιστό που το περιβάλλει, τα τροφικά αγγεία του και τους αντίστοιχους λεμφαδένες του, όσο πιο κεντρικά γίνεται και σε ένα ικανοποιητικό μήκος εντέρου με όρια υγιούς ιστού εκατέρωθεν του πάσχοντος τμήματος. Η εφαρμογή αυτής της αρχής φαίνεται ότι ελαττώνει τον κίνδυνο υποτροπής, ενώ ταυτόχρονα παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την πρόγνωση της νόσου και το πιθανό όφελος από επιπρόσθετες θεραπείες όπως η χημειοθεραπεία.

Οι περισσότερες επεμβάσεις στο παχύ έντερο μπορούν να γίνουν με λαπαροσκόπηση. Πρόκειται για μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδο που απαιτεί γενική αναισθησία σε συνδυασμό με τοπική νάρκωση. Αρχικά, εισάγεται αέρας (συνήθως CO₂) στο εσωτερικό της κοιλιάς, ώστε υπάρξει ικανοποιητικός χώρος για να αυξηθεί η ορατότητα και η πρόσβαση προς τα ενδοκοιλιακά όργανα, ενώ μια μικροσκοπική τηλεσκοπική κάμερα (λαπαροσκόπιο) επιτρέπει την επισκόπηση της κοιλιακής κοιλότητας. Κατόπιν, μέσω μικρών τομών διαμέτρου συνήθως 0.5-1 εκ., εισέρχονται εξειδικευμένα λαπαροσκοπικά εργαλεία με τα οποία γίνεται η εκτομή του εντέρου, ενώ από μια λίγο μεγαλύτερη τομή περίπου 5 εκ. απομακρύνεται το τμήμα του εντέρου που έχει αφαιρεθεί και ενώνονται τα ελεύθερα άκρα του εντέρου που απομένει (αναστόμωση). Πριν από την επέμβαση, ο ιατρός θα συζητήσει μαζί σας αν είναι εφικτό κάτι τέτοιο.

Πλεονεκτήματα λαπαροσκοπικής εκτομής

Τα γενικότερα οφέλη μιας λαπαροσκοπικής τεχνικής σε σύγκριση με την ανοιχτή μέθοδο είναι:

• λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και ταχύτερη επάνοδος στη φυσιολογική δραστηριότητα
• μικρότερος κίνδυνος αιμορραγίας και μόλυνσης του χειρουργικού τραύματος
• λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις (ουλώδεις ιστός), και άρα μικρότερος κίνδυνος εντερικής απόφραξης
• μικρότερες ουλές επί του κοιλιακού τοιχώματος, συνεπώς καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και μικρότερη πιθανότητα ανάπτυξης μετεγχειρητικής κήλης

Λαπαροσκοπική δεξιά κολεκτομή

Πρόκειται για την αφαίρεση του πρώτου τμήματος του παχέος εντέρου ή του τελικού τμήματος του λεπτού εντέρου στη δεξιά πλευρά της κοιλιάς, και την ένωση των ελεύθερων άκρων του εντέρου που απομένει με ράμματα ή χειρουργικό συρραπτικό.

Λαπαροσκοπική αριστερή κολεκτομή/σιγμοειδεκτομή

Πρόκειται για την αφαίρεση του αριστερού τμήματος του παχέος εντέρου και την αναστόμωση των ελευθέρων άκρων του εντέρου που απομένει. Κάποιες φορές, μετα την αφαίρεση μπορεί να δημιουργηθεί κολοστομία (παρά φύσιν έδρα). Αν υπάρχει τέτοιο ενδεχόμενο, ο ιατρός θα το συζητήσει μαζί σας πριν από την επέμβαση· σε κάθε περίπτωση, μια τέτοια απόφαση επηρεάζεται από παράγοντες όπως η γενικότερη κατάσταση της υγείας σας, καθώς και το αν η επέμβαση πραγματοποιείται σε επείγουσα βάση λόγω διάτρησης του εντέρου. Την ημέρα της επέμβασης, συνήθως υποβάλλεστε σε κλύσμα.

Λαπαροσκοπική υφολική κολεκτομή

Η επέμβαση αυτή επιλέγεται για ασθενείς με κολίτιδα, και συνίσταται σε αφαίρεση ολόκληρου του παχέος εντέρου εκτός από το τελικό του τμήμα, το ορθό. Όταν η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται ως θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας (φλεγμονώδης νόσος του εντέρου), κατά κανόνα συνοδεύεται από τη δημιουργία τελικής στομίας (ειλεοστομίας).

Λαπαροσκοπική πρόσθια εκτομή

Σε αυτή την επέμβαση αφαιρείται το σιγμοειδές κόλον και μέρος του πάσχοντος ορθού μαζί με ένα τμήμα υγιούς ιστού στα άκρα. Συνήθως, τα εναπομείναντα υγιή τμήματα παχέος εντέρου και ορθού ενώνονται. Όσο πιο κοντά βρίσκεται αυτή η ένωση προς τον πρωκτό τόσο αυξάνει ο κίνδυνος ενδοκοιλιακής μόλυνσης και διαρροής από το σημείο της αναστόμωσης. Προκειμένου να ελαττωθεί η βαρύτητα της συγκεκριμένης πιθανής επιπλοκής, μπορεί να δημιουργηθεί μια προσωρινή κολοστομία υψηλότερα στο έντερο, ώστε να μπορέσει να επουλωθεί το σημείο της αρχικής ένωσης.  Σε δεύτερο χρόνο, κάποια στιγμή μετά την επέμβαση, μπορεί να καταργηθεί η στομία και να αποκατασταθεί η συνέχεια του εντέρου. Αν υπάρχει ενδεχόμενο προσωρινής στομίας, ο ιατρός θα το συζητήσει μαζί σας πριν από την επέμβαση. Σε αυτή την περίπτωση, προηγείται καθαρισμός του εντέρου ώστε η περιοχή γύρω από τη κολοστομία να διατηρηθεί καθαρή. Μπορεί επίσης να παραμείνει μια μικρή παροχέτευση στην περιτοναϊκή κοιλότητα για να αποτρέψει τη μετεγχειρητική συσσώρευση υγρών· η παροχέτευση αφαιρείται μετά από λίγες μέρες.

Σε κάποιες περιπτώσεις, όταν ο κίνδυνος επιπλοκών από την αναστόμωση είναι σημαντικός (κυρίως σε επεμβάσεις που εκτελούνται σε επείγουσα βάση), το ίδιο το ελεύθερο άκρο του εναπομείναντος εντέρου χρησιμοποιείται για τον σχηματισμό κολοστομίας (τεχνική Hartmann). Αφού έχετε αναρρώσει ικανοποιητικά από την επείγουσα επέμβαση, μπορεί να ακολουθήσει ένα επόμενο προγραμματισμένο χειρουργείο με σκοπό την κατάργηση της παρά φύσιν έδρας και την αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου (αναστροφή της επέμβασης Hartmann).

Λαπαροσκοπική κοιλιοπερινεϊκή εκτομή (APER) & ELAPE

Η επέμβαση πραγματοποιείται όταν το κατώτερο τμήμα του ορθού και/ή του πρωκτού πρέπει να αφαιρεθεί λόγω επέκτασης του καρκίνου σε αυτές τις θέσεις. Ανάλογα με τη μορφή και την ακριβή εντόπιση της βλάβης, το χειρουργείο μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά ή ανοιχτά, και περιλαμβάνει συρραφή του δέρματος στην περιοχή του πρωκτού με δημιουργία μόνιμης κολοστομίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν ο καρκίνος εντοπίζεται πολύ χαμηλά και έχει επεκταθεί τοπικά, εκτελείται μια τεχνική που ονομάζεται εξωανελκτήρια κοιλιοπερινεϊκή εκτομή (extralevator abdominopelvic excision, ELAPE), κατά την οποία αφαιρείται μεγαλύτερο τμήμα περιπρωκτικού ιστού συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου, με κυλινδρική εκτομή, που εγκαταλείπει μεγαλύτερο έλλειμμα. Προκειμένου να καλυφθεί αυτό το έλλειμμα, μερικές φορές τοποθετείται συνθετικό πλέγμα ή κινητοποιείται τμήμα του δέρματος του γλουτού.

Λαπαροσκοπική παν-πρωκτοκολεκτομή (ολική κολεκτομή)

Όπως υπονοεί η ονομασία της, η επέμβαση αυτή αφορά την αφαίρεση ολόκληρου του παχέος εντέρου και του ορθού. Ανάλογα με την προτίμηση του ασθενούς και την υποκείμενη πάθηση, μπορεί είτε να δημιουργηθεί μόνιμη ειλεοστομία με κατάργηση του πρωκτού είτε να διαμορφωθεί ένας ειδικός «σάκος» από έλικες του λεπτού εντέρου που θα λειτουργεί ως δεξαμενή υποδοχής των εντερικών αποβλήτων αντί του ορθού (ειλεοπρωκτική αναστόμωση με προσωρινή ειλεοστομία).

Ανάρρωση

Τα χειρουργεία του παχέος εντέρου ανήκουν στις μείζονες επεμβάσεις. Μετά το πέρας της διαδικασίας, θα ξυπνήσετε σε θάλαμο νοσηλείας, κατά πάσα πιθανότητα σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας. Συνήθως ακολουθείται πρωτόκολλο προωθημένης μετεγχειρητικής ανάνηψης (enhanced recovery programme, ERP). Θα χρειαστεί να παραμείνετε στο νοσοκομείο για κάποιες ημέρες, ενώ η ανοιχτή επέμβαση απαιτεί νοσηλεία μεγαλύτερης διάρκειας. Σε γενικές γραμμές, θα λάβετε εξιτήριο όταν είστε σε θέση να καταναλώσετε υγρά και τροφή, ο πόνος έχει καταστεί ανεκτός, και μπορείτε να περπατήσετε χωρίς υποστήριξη. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, χρειάζονται κάποιες εβδομάδες για να αναρρώσετε πλήρως από ένα χειρουργείο του παχέος εντέρου και να επιστρέψετε στην εργασία σας, αλλά ο χρόνος αυτός ποικίλει από άτομο σε άτομο, ανάλογα με τη γενική κατάσταση της υγείας του και τη φύση της δουλειάς του. Θα πρέπει να αποφεύγετε την άρση βάρους και την έντονη σωματική άσκηση για τουλάχιστον 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση, ώστε να μειώσετε τον κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης.

Αφού εξεταστεί ιστολογικά το δείγμα που αφαιρέθηκε, μαζί με τυχόν λεμφαδένες σε περίπτωση καρκίνου, ο χειρουργός θα σας δεχτεί στο ιατρείο και θα συζητήσει μαζί σας τα επόμενα βήματα για την αντιμετώπιση της πάθησής σας.

Πιθανές επιπλοκές της επέμβασης

Η πιθανότητα εμφάνισης ορισμένων από τις επιπλοκές που συνοδεύουν τα χειρουργεία του παχέος εντέρου εξαρτάται από το είδος της επέμβασης που πραγματοποιείται, από το υποκείμενο νόσημα και από τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Η λαπαροσκοπική χειρουργική του εντέρου που εκτελείται από έμπειρο λαπαροσκόπο έχει παρόμοιο, αν όχι μικρότερο, κίνδυνο επιπλοκών με την ανοιχτή επέμβαση. Ως προς την ογκολογική αποτελεσματικότητα, οι δύο μέθοδοι είναι τουλάχιστον ισοδύναμες. Οι πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν καταστάσεις που απαντούν σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις, όπως μόλυνση, αιμορραγία, θρόμβωση, καρδιακή επιβάρυνση, πνευμονία, προσωρινή επίσχεση ούρων, τραυματισμός των ενδοκοιλιακών οργάνων, κίνδυνοι από την αναισθησία και ανάπτυξη μετεγχειρητικής κήλης.

Επιπλοκές ειδικές της συγκεκριμένης επέμβασης μπορεί να είναι η ολιγοήμερη αναστολή της λειτουργίας του εντέρου (παραλυτικός ειλεός), καθώς επίσης σπάνιες αλλά σοβαρές επιπλοκές όπως διαρροή από το σημείο της ένωσης των δύο εντερικών τμημάτων, δημιουργία ενδοκοιλιακής συλλογής υγρού/πύου, τραυματισμός άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων, και απώλεια της ζωής. Οι επεμβάσεις στα κατώτερα τμήματα του ορθού ενέχουν τον κίνδυνο εμφάνισης προβλημάτων από την ουροδόχο κύστη και/ή στυτικής δυσλειτουργίας. Κάποιοι ασθενείς μετά από κολεκτομή παρουσιάζουν αλλαγή στις εντερικές συνήθειες, κατάσταση η οποία συνήθως βελτιώνεται με το πέρασμα του χρόνου. Η πιθανότητα όλων των παραπάνω επιπλοκών μειώνεται όταν οι επεμβάσεις επιτελούνται από έμπειρο χειρουργό, και θα πρέπει πάντοτε να σταθμίζονται με τις επιπτώσεις από τη μη εκτέλεση της επέμβασης. Σε κάθε περίπτωση, ο ιατρός θα συζητήσει μαζί σας όλες τις σχετικές πληροφορίες πριν από το χειρουργείο.